La malaltia de la sanitat catalana: finançament i governança

Guillem López-Casasnovas i Marc Casanova Roca (2020): La malaltia de la sanitat catalana,
Editorial Profit i Cercle de Salut.

“Es tracta d’un llibre divulgatiu però rigorós i molt apte per qui vulgui conèixer la situació financera de la sanitat catalana”.

Després d’un capítol introductori, al llarg dels capítols 2 i 3 els autors fan una anàlisi comparativa de la situació financera de la sanitat catalana tant dels països de l’OCDE com en el context autonòmic espanyol. Un dels punts forts del llibre és, sens dubte, la solidesa de l’anàlisi estadístic que es desenvolupa en aquests dos capítols així com un apèndix que aporta els detalls estadístics que sustenten les principals tesis del llibre.

Entre aquestes destaca com una de les principals conclusions la tremenda distància que hi ha entre la despesa sanitària real i la potencial que podria dur a terme Catalunya d’acord amb el seu nivell de PIB (Producte Interior Brut). Ni més ni menys que un 55%  de recursos addicionals per cada català podrien ser destinats a la sanitat pública si Catalunya pogués acomodar la seva despesa sanitària a les seves possibilitats d’acord amb la seva generació de riquesa.

“Ni més ni menys que un 55%  de recursos addicionals per cada català podrien ser destinats a la sanitat pública si Catalunya pogués acomodar la seva despesa sanitària a les seves possibilitats d’acord amb la seva generació de riquesa. […] Això no és possible pel sistema de finançament autonòmic”.

Però com bé s’encarreguen de recordar-nos els autors, això no és possible pel sistema de finançament autonòmic. I bàsicament per dos motius. El primer, estructural, ja que si bé la despesa sanitària sí que està descentralitzada, el que no ho està és precisament el seu finançament autonòmic, el qual depèn directament de l’Estat. Aquest finançament, com és sabut, “té un fort component redistributiu (entre comunitats) però que a la pràctica s’imposen criteris més arbitraris dins del complex sistema de càlcul que introdueixen distorsions importants en el sistema, afavorint i perjudicant determinades CC.AA. sense un criteri lògic aparent al darrere” (cita literal del llibre). L’altre motiu, més conjuntural, ve derivat de la “imposició de mesures d’austeritat derivades del repartiment desproporcionat dels topalls de dèficit que el govern espanyol va fer recaure en major mesura sobre les CC.AA”, tal com diu el llibre. En definitiva, si Catalunya no pot anar acomodant la seva despesa sanitària a allò que li pertocaria és per una mal entesa solidaritat interterritorial així com per un comportament deslleial per part del Govern central a l’hora de distribuir els costos de la crisi financera (aquesta darrera frase és un apunt de l’articulista).

“Si Catalunya no pot anar acomodant la seva despesa sanitària a allò que li pertocaria és per una mal entesa solidaritat interterritorial així com per un comportament deslleial per part del Govern central a l’hora de distribuir els costos de la crisi financera”.

Respecte aquest punt, em permeto un altre apunt personal. Tot i que sí que està comentat en algun apartat del llibre, hauria estat convenient aprofundir més en l’anàlisi comparativa per CC.AA. de la despesa pública per funcions per tal de desfer algunes versions interessades que de forma recurrent volen atribuir l’insuficient finançament de la sanitat a prioritats suposadament inadequades de la Generalitat de Catalunya i no a les raons anteriors. La despesa pública de les CC.AA., i entre elles la catalana, és estructuralment molt semblant si tens en compte les competències singulars (principalment seguretat, justícia i institucions penitenciàries en el cas català); en aquest sentit, més de les tres quartes parts de la despesa homogènia s’ha d’assignar forçosament a sanitat, educació o promoció social. Queda poc marge, doncs, per fer altres polítiques que també resultarien molt lloables. En definitiva, no hi ha diferències substancials entre la despesa sanitària de la Generalitat i la de la resta de comunitats si es tenen en compte les singularitats.

Una altra conclusió rellevant és la de la dinàmica de la despesa sanitària. En totes les comunitats, sense excepció, la despesa sanitària per càpita ha crescut percentualment més que el PIB per càpita de cada regió en el període 2003-2016 analitzat, la qual cosa dóna una idea de les tensions futures esperables pel finançament de la sanitat i de com s’agreujaran els problemes de finançament si res no canvia. Un altre tema és, assentada aquesta premissa, les significatives diferències entre comunitats pel que fa al diferent creixement de la despesa sanitària.

“La despesa sanitària per càpita ha crescut percentualment més que el PIB per càpita de cada regió en el període 2003-2016 analitzat, la qual cosa dóna una idea de les tensions futures esperables pel finançament de la sanitat i de com s’agreujaran els problemes de finançament si res no canvia”.

Una altra idea de les tensions que presenta la despesa sanitària pública és la important diferència entre la despesa pressupostada inicial i la finalment liquidada. En gairebé totes les comunitats i en diferents anys les diferències són significatives i reveladores. Que això sigui així i perduri en el temps denota, com diuen els autors, un element estructural i no vinculat al cicle econòmic que abunda en les conclusions anteriors.

Els autors dediquen també un capítol a la despesa sanitària privada a Catalunya. No és cap secret que Catalunya supleix part de la insuficiència de finançament públic amb una despesa sanitària privada més elevada que la majoria de les altres CC.AA., tant en forma de d’assegurança privada (mútues i societats mèdiques) com en despesa de butxaca (especialitats no cobertes per la sanitat pública, medicaments, copagaments…), i que, a més, va augmentar notablement en els anys de crisi. Són també molt útils les dades que aporta relatives als canvis en l’ús de la sanitat privada i pública per part dels diferents segments de població segons la renda durant els pitjors anys de la crisi.

Una de les conclusions sorprenents del llibre és la poca incidència que en la despesa sanitària pública s’atribueix a l’envelliment. De fet, tant en l’anàlisi estadística que es realitza relativa als anys passats com en les projeccions futures que consulten els autors (les de l’OCDE i Eurostat), l’envelliment no surt com un factor excessivament rellevant de l’evolució passada i futura de la despesa sanitària, tot i que certament se n’espera una certa influència.

“Segons els autors, ‘una millora del finançament públic de la sanitat catalana no serà possible dintre d’un Estat espanyol que transfereix recursos a la nostra sanitat des de paràmetres restrictius i aliens a la capacitat fiscal de la nostra economia’ ”.

En el capítol relatiu a les conclusions, els autors desenvolupen de forma solvent el diagnòstic de la sanitat catalana des del punt de vista financer. En particular quan els autors conclouen que “una millora del finançament públic de la sanitat catalana no serà possible dintre d’un Estat espanyol que transfereix recursos a la nostra sanitat des de paràmetres restrictius i aliens a la capacitat fiscal de la nostra economia”.  Però, en canvi les conclusions relatives a la governança, malgrat aparèixer destacadament dins del títol, apareixen, segons el meu criteri, poc tractades. I en aquest sentit hom es pot quedar amb un cert regust d’insuficiència. Només en les pàgines finals dedica un petit espai amb un conjunt de reflexions formulades en termes molt genèrics, tot i que prou sucosos. Més enllà d’esmentar la necessitat de “monitoritzar els fluxos públics i privats” i evitar “desviaments de pacients i el moonlighting de certs professionals” (que entenem referit a la pràctica de la pluriocupació), així com “l’amiguisme i gerencialisme de partit”, trobem a faltar una major concreció i claredat en aquest aspecte. Hauria estat molt bé un repàs més profund d’aquests i altres mals que ens haurien permès tenir més llum sobre aspectes les solucions dels quals és tasca exclusivament nostre i en què les interferències de l’Estat poden ser fàcilment defugibles.

“La malaltia de la sanitat catalana: finançament i governança de Guillem López-Casanovas i Marc Casanova és un llibre molt ben tractat, com correspon a la solvència professional dels seus autors, especialment en l’anàlisi de l’aspecte financer i altament recomanable per a qualsevol lector interessat”.

En definitiva, La malaltia de la sanitat catalana: finançament i governança de Guillem López-Casanovas i Marc Casanova és un llibre molt ben tractat, com correspon a la solvència professional dels seus autors, especialment en l’anàlisi de l’aspecte financer i altament recomanable per a qualsevol lector interessat. De ben segur en traurà conclusions rellevants i útils per entendre la nostre sanitat.